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訴訟標的金額：新台幣○○○萬元
原 告 張○○
身分證字號：0000000000 女 學生 生日：民國00年00月00日生
住：○○縣○○市○○路00巷00號0樓 郵遞區號：000 電話：0000000
被 告 李○○
身分證字號：0000000000 男 生日：民國00年00月00日
住：○○縣○○市○○路00號之0
為就被告李○○涉嫌刑法第284條第1項過失傷害案件，依法提出附帶民事訴訟， 請求損害賠償事：
訴之聲明
一、請判令被告給付原告新台幣（下同）○○○萬元整，並自遞狀翌日起至清償日 止，按年息百分之五計算之利息。
二、原告願供擔保，請求准予宣告假執行。
三、訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
緣被告李○○於民國00年00月00日上午0時00分許，駕駛所有車牌號碼00-0000號 自用小客車，於○○縣○○市○○路與○○路口，從○○路旁由北往南正要駛入車道之 際，本應注意前後左右有無車輛或行人通過，並應讓行進中之人車優先通行， 依 當 時 情 形 又 無 不 能 注 意 之 情 事 ， 而 竟 未 注 意 後 方 有 無 來 車 ， 遂 率 爾 發 動 車 輛，駛入車道，致原告騎乘所有000-000號之機車於上開地點，因閃避不及致生 車禍，造成左腳指3、4指骨骨折併左側膝蓋挫傷及左小臂擦傷等傷害，此有臺 灣○○地方法院檢察署於民國00年0月00日00年度偵字第0000號檢察官聲請簡易判 決處刑書為憑，被告犯罪事證已然明確。
本人因案受傷，所費金額概算如下：醫藥費新台幣（以下同）○○萬元、營養費 ○○萬元、看護費○○萬元、就醫交通費○○萬元、復健費○○萬元及精神慰撫金○○萬 元，總計○○○萬元整。 為此原告依刑事訴訟法第451條第3項「檢察官聲請簡易判決處刑，與起訴有同 一效力」及同法第488條規定，依法提出刑事附帶民事訴訟，懇請鈞院賜判決如 訴之聲明，以維權益，至為感德。
此致 臺灣○○地方法院 公鑒
中 華 民 國 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 具狀人：○○○ (簽名蓋章)
原 告 張○○
身分證字號：0000000000 女 學生 生日：民國00年00月00日生
住：○○縣○○市○○路00巷00號0樓 郵遞區號：000 電話：0000000
被 告 李○○
身分證字號：0000000000 男 生日：民國00年00月00日
住：○○縣○○市○○路00號之0
為就被告李○○涉嫌刑法第284條第1項過失傷害案件，依法提出附帶民事訴訟， 請求損害賠償事：
訴之聲明
一、請判令被告給付原告新台幣（下同）○○○萬元整，並自遞狀翌日起至清償日 止，按年息百分之五計算之利息。
二、原告願供擔保，請求准予宣告假執行。
三、訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
緣被告李○○於民國00年00月00日上午0時00分許，駕駛所有車牌號碼00-0000號 自用小客車，於○○縣○○市○○路與○○路口，從○○路旁由北往南正要駛入車道之 際，本應注意前後左右有無車輛或行人通過，並應讓行進中之人車優先通行， 依 當 時 情 形 又 無 不 能 注 意 之 情 事 ， 而 竟 未 注 意 後 方 有 無 來 車 ， 遂 率 爾 發 動 車 輛，駛入車道，致原告騎乘所有000-000號之機車於上開地點，因閃避不及致生 車禍，造成左腳指3、4指骨骨折併左側膝蓋挫傷及左小臂擦傷等傷害，此有臺 灣○○地方法院檢察署於民國00年0月00日00年度偵字第0000號檢察官聲請簡易判 決處刑書為憑，被告犯罪事證已然明確。
本人因案受傷，所費金額概算如下：醫藥費新台幣（以下同）○○萬元、營養費 ○○萬元、看護費○○萬元、就醫交通費○○萬元、復健費○○萬元及精神慰撫金○○萬 元，總計○○○萬元整。 為此原告依刑事訴訟法第451條第3項「檢察官聲請簡易判決處刑，與起訴有同 一效力」及同法第488條規定，依法提出刑事附帶民事訴訟，懇請鈞院賜判決如 訴之聲明，以維權益，至為感德。
此致 臺灣○○地方法院 公鑒
中 華 民 國 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 具狀人：○○○ (簽名蓋章)
