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聲請撤回告訴狀 【範例】
股別：○ 股
貴院(署) ○○ 年度 ○ 字第 ○○○○ 號聲請人告訴被告○○○過失傷害乙案，雙方係屬誤會，現已達成和解(調解)(為息事寧人)，不再追究，爰依刑事訴訟法第238條第1項規定撤回告訴。
此致
臺灣○○地方法院(檢察署) 公鑒
聲 請 人：○○○ (簽名蓋章)
身分證字號：0000000000
住 址：○○縣○○市○○路00巷00號0樓
電 話：00000000
中 華 民 國 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
股別：○ 股
貴院(署) ○○ 年度 ○ 字第 ○○○○ 號聲請人告訴被告○○○過失傷害乙案，雙方係屬誤會，現已達成和解(調解)(為息事寧人)，不再追究，爰依刑事訴訟法第238條第1項規定撤回告訴。
此致
臺灣○○地方法院(檢察署) 公鑒
聲 請 人：○○○ (簽名蓋章)
身分證字號：0000000000
住 址：○○縣○○市○○路00巷00號0樓
電 話：00000000
中 華 民 國 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
