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訴訟標的金額：新台幣○○○萬元
原 告 張○○ 身分證字號：0000000000 女 學生
生日：民國00年00月00日生
住：○○縣○○市○○路00巷00號0樓
郵遞區號：000 電話：0000000
被 告 李○○ 身分證字號：0000000000 男
生日：民國00年00月00日
為就被告李○○涉嫌刑法第284條第1項過失傷害案件，依法提出附帶民事訴訟，請求
損害賠償事：
訴之聲明
一、請判令被告給付原告新台幣（下同）○○○萬元整，並自遞狀翌日起至清償日
止，按年息百分之五計算之利息。
二、原告願供擔保，請求准予宣告假執行。
三、訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
緣被告李○○於民國00年00月00日上午0時00分許，駕駛所有車牌號碼000000號自用
小客車，於○○縣○○市○○路與○○路口，從○○路旁由北往南正要駛入車道之際，本應
注意前後左右有無車輛或行人通過，並應讓行進中之人車優先通行，依當時情形又
無不能注意之情事，而竟未注意後方有無來車，遂率爾發動車輛，駛入車道，致原
告騎乘所有000000號之機車於上開地點，因閃避不及致生車禍，造成左腳指3、4指
骨骨折併左側膝蓋挫傷及左小臂擦傷等傷害，此有臺灣○○地方法院檢察署於民國00
年0月00日00年度偵字第0000號檢察官聲請簡易判決處刑書為憑，被告犯罪事證已然
明確。
本人因案受傷，所費金額概算如下：醫藥費新台幣（以下同）○○萬元、營養費○○萬
元、看護費○○萬元、就醫交通費○○萬元、復健費○○萬元及精神慰撫金○○萬元，總
計○○○萬元整。
為此原告依刑事訴訟法第451條第3項「檢察官聲請簡易判決處刑，與起訴有同一效
力」及同法第488條規定，依法提出刑事附帶民事訴訟，懇請鈞院賜判決如訴之聲
明，以維權益，至為感德。
此致
臺灣○○地方法院 公鑒
中 華 民 國 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
具狀人：○○○ (簽名蓋章)
原 告 張○○ 身分證字號：0000000000 女 學生
生日：民國00年00月00日生
住：○○縣○○市○○路00巷00號0樓
郵遞區號：000 電話：0000000
被 告 李○○ 身分證字號：0000000000 男
生日：民國00年00月00日
為就被告李○○涉嫌刑法第284條第1項過失傷害案件，依法提出附帶民事訴訟，請求
損害賠償事：
訴之聲明
一、請判令被告給付原告新台幣（下同）○○○萬元整，並自遞狀翌日起至清償日
止，按年息百分之五計算之利息。
二、原告願供擔保，請求准予宣告假執行。
三、訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
緣被告李○○於民國00年00月00日上午0時00分許，駕駛所有車牌號碼000000號自用
小客車，於○○縣○○市○○路與○○路口，從○○路旁由北往南正要駛入車道之際，本應
注意前後左右有無車輛或行人通過，並應讓行進中之人車優先通行，依當時情形又
無不能注意之情事，而竟未注意後方有無來車，遂率爾發動車輛，駛入車道，致原
告騎乘所有000000號之機車於上開地點，因閃避不及致生車禍，造成左腳指3、4指
骨骨折併左側膝蓋挫傷及左小臂擦傷等傷害，此有臺灣○○地方法院檢察署於民國00
年0月00日00年度偵字第0000號檢察官聲請簡易判決處刑書為憑，被告犯罪事證已然
明確。
本人因案受傷，所費金額概算如下：醫藥費新台幣（以下同）○○萬元、營養費○○萬
元、看護費○○萬元、就醫交通費○○萬元、復健費○○萬元及精神慰撫金○○萬元，總
計○○○萬元整。
為此原告依刑事訴訟法第451條第3項「檢察官聲請簡易判決處刑，與起訴有同一效
力」及同法第488條規定，依法提出刑事附帶民事訴訟，懇請鈞院賜判決如訴之聲
明，以維權益，至為感德。
此致
臺灣○○地方法院 公鑒
中 華 民 國 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
具狀人：○○○ (簽名蓋章)
